Los fármacos y la disfunción eréctil: a veces la causa, otras el remedio

Lahombre triste 3 disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad persistente de conseguir y/o mantener una erección suficiente que permita mantener una relación sexual satisfactoria y constituye uno de los problemas de salud crónicos más frecuentes en varones mayores de 40 años. 

La erección es un fenómeno neurovascular regulado por factores hormonales en el que se produce dilatación arterial, relajación de la musculatura lisa y oclusión venosa. En ella intervienen tanto factores físicos (2,3) como psicológicos (2,3), de manera que la alteración de uno o más de ellos puede derivar en este trastorno.

Se estima que alrededor de un 25% de los casos de DE están asociados al uso de fármacos. Las principales causas medicamentosas están recogidas en este cuadro (2,3). No obstante, los fármacos  más frecuentemente vinculados con este problema son los siguientes:

  • Antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y venlafaxina)
  • Antipsicóticos (risperidona y olanzapina)
  • Hipotensores (tiazidas y beta-bloqueantes)

Respecto al abordaje de la DE, ha de estar enfocado a distintos aspectos según las causas que la provoquen y, al mismo tiempo, orientado por los deseos y expectativas del paciente. Intervenciones básicas son: el consejo sexual, la modificación del estilo de vida, sustitución de fármacos vinculados al trastorno cuando sea posible y el tratamiento de las enfermedades asociadas (diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, etc)

En cuanto al tratamiento farmacológico, puede ser de dos tipos:

  1. Tratamiento etiológico (cuando la causa es un trastorno hormonal): se recomienda terapia hormonal sustitutiva con testosterona si los  niveles de testosterona total son inferiores a 8 nmol/L. También a mayores de 65  con niveles bajos que inicialmente no respondieron a los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (IPDE-5)
  2. Tratamiento sintomático: la mayoría de los pacientes se van a beneficiar de él independientemente de la causa. Atendiendo a la dificultad de manejo se clasifican en tratamientos de primera, segunda y tercera línea. Los fármacos se encuadran en primera y segunda línea.

Tratamiento de primera línea: los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, por su eficacia y seguridad, son el tratamiento deviagra divertida elección. En España están comercializados el sildenafilo (Viagra®), tadalafilo (Cialis®) y vardenafilo (Levitra®). En todos los casos es necesario que exista deseo y estimulación sexual previa para que se produzca la erección. Se distinguen sobre todo por sus características farmacocinéticas:

  • Sildenafilo (25,50,100mg): el inicio de la acción es a los 30-60 minutos, la vida media es de 4 horas, persistiendo el efecto durante 6-8 horas. No interacciona con el alcohol, pero la ingesta de comidas grasas puede retrasar el efecto. La dosis de inicio recomendada es de 50 mg y la dosis máxima diaria de 100 mg.
  • Tadalafilo (5,10,20mg): es efectivo desde los 30 minutos, la vida media es de 17 horas y el efecto puede persistir unas 36 horas. La comida y el alcohol no interfieren en su absorción. Se recomienda iniciar con una dosis de 10 mg siendo la dosis máxima diaria de 20 mg. También es efectivo en tratamientos crónicos de 5 mg/día.
  • Vardenafilo (5,10,20mg): el inicio de acción es a los 30 minutos o menos. La vida media es de 4 horas y es efectivo hasta las 6-8 horas. Las comidas grasas retrasan su absorción y no interacciona con el alcohol. La dosis de inicio recomendada es de 10 mg y la máxima, de 20 mg al día.

Los efectos secundarios son leves, relacionados en gran parte con la acción vasodilatadora periférica: cefalea, rubor, congestión nasal y dispepsia. El sildenafilo y vardenafilo pueden provocar alteración visual (cambio en la percepción de los colores) en un porcentaje bajo de casos. El tadalafilo puede provocar dolor lumbar. Por otro lado, se ha observado prolongación del intervalo Q-T con vardenafilo, por lo que hay que tenerlo en cuenta en pacientes que tomen medicamentos con este mismo efecto (quinidina, procainamida, sotalol y amiodarona).

Contraindicaciones: isquemia coronaria activa, insuficiencia cardíaca congestiva con tensión arterial baja y retinitis pigmentaria. Se recomienda precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática severa.

Interacciones:

  • Los nitratos están totalmente contraindicados. Usados al mismo tiempo que los IPDE-5 pueden producir hipotensión potencialmente mortal. Si un paciente sufre angina durante su uso no podrá tomar nitratos hasta las 24h o , en el caso del tadalafilo, una vez transcurridas 48 h  y siempre bajo supervisión médica.
  • Antagonistas alfa-adrenérgicos (para la hipertrofia benigna de próstata): vardenafilo: contraindicación absoluta de asociación; tadalafilo: se puede asociar a tamsulosina y sildenafilo: no se debe asociar en dosis de 50 y 100 mg.
  • Inhibidores del citocromo P450 CYP3A4 (ketoconazol, eritromicina, claritromicina, inhibidores de la proteasa): Al metabolizarse por esta vía puede ser necesario reducir la dosis de IPDE-5.

Tratamiento de segunda línea: se usa un sólo medicamento, alprostadilo (Caverject®), la prostaglandina E1. Existen dos posibilidades:

  • Inyección intracavernosa: la primera dosis ha de ser aplicada bajo la supervisión de un profesional sanitario. El efecto aparece a los 5-15 minutos y la duración depende de la dosis inyectada. Se recomienda usar entre 5-40 microgramos por inyección. No aplicar más de 3 veces por semana y debe transcurrir un periodo mínimo de 24 horas entre inyecciones. Los efectos indeseables pueden ser: erección prolongada, dolor en el pene y fibrosis. Está contraindicado en casos de riesgo de priapismo o hipersensibilidad al fármaco. Advertir a los pacientes que deben consultar con el urólogo si la erección se prolonga más de 4 horas, ya que de no aplicar tratamiento inmediato se podrían producir lesiones en el músculo intracavernoso.
  • Terapia combinada: permite usar dosis más bajas y disminuir los efectos secundarios. La combinación más usada es: paparerina(7,5-45 mg)fentolamina(0,25-1,5 mg)y alprostadilo(10-20microgramos). Los niveles de eficacia son superiores al 90%. La otra combinación posible es sildenafilo con alprostadilo con el inconveniente de los efectos adversos. Estas son alternativas a estudiar en pacientes seleccionados como paso previo a la implantación de una prótesis de pene.

Fuentes de información:

  1. Guía clínica de la disfunción eréctil ( www. fisterra.com)
  2. Documento de Consenso sobre Disfunción Eréctil. Actualizado 2013
  3. Documento de Consenso sobre Disfunción Eréctil. ELSEVIER, vol 29. Núm 05. mayo 2003.  

 

Anuncios

#NoSinEvidencia

Llega un momento en que las medias tintas no funcionan. No se puede pretender ser ateo y también creyente o de izquierdas y de derechas al mismo tiempo. Tenemos la obligación de posicionarnos. Adoptar una postura ambigua ante temas fundamentales mina nuestra credibilidad y siembra la desconfianza a nuestro alrededor. Este es uno de ellos.

Yo, como farmacéutica, considero totalmente contraproducente y éticamente inaceptable la intención del Ministerio de Sanidad de equiparar los compuestos homeopáticos a los medicamentos. Por una razón muy sencilla. A día de hoy, no se ha podido demostrar su eficacia. Y si no son eficaces, no son medicamentos. Por otra parte, también pueden constituir un grave riesgo para el paciente cuando, en caso de optar por este tipo de productos, se evite o retrase el diagnóstico y el tratamiento adecuado. Tal circunstancia, por tanto, dotaría a la homeopatía de una legitimidad que no merece y contravendría en todo punto los principios fundamentales de la Deontología farmacéutica. Por todo ello, suscribo el siguiente manifiesto:

fila logo

La evidencia científica es uno de los pilares sobre los que se asienta la medicina moderna. Esto no siempre ha sido así: durante años, se aplicaron tratamientos médicos sin comprobar previamente su eficacia y seguridad. Algunos fueron efectivos, aunque muchos tuvieron resultados desastrosos.
Sin embargo, en la época en la que más conocimientos científicos se acumulan de la historia de la humanidad, existen todavía pseudo-ciencias que pretenden, sin demostrar ninguna efectividad ni seguridad, pasar por disciplinas cercanas a la medicina y llegar a los pacientes.
Los firmantes de este manifiesto, profesionales sanitarios y de otras ramas de la ciencia, periodistas y otros, somos conscientes de que nuestra responsabilidad, tanto legal como ética, consiste en aportar el mejor tratamiento posible a los pacientes y velar por su salud. Por ello, la aparición en los medios de comunicación de noticias sobre la apertura de un proceso de regulación y aprobación de medicamentos homeopáticos nos preocupa como sanitarios, científicos y ciudadanos, y creemos que debemos actuar al respecto. Las declaraciones de la directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) asegurando que “no todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia” y que “la seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos” no hacen sino aumentar nuestra preocupación.
Por lo tanto, solicitamos:
  1. Que no se apruebe ningún tratamiento que no haya demostrado, mediante ensayos clínicos reproducibles, unas condiciones de eficacia y seguridad al menos superiores a placebo. La regulación de unos supuestos medicamentos homeopáticos sin indicación terapéutica es una grave contradicción en sí misma y debe ser rechazada. Si no está indicado para nada ¿para qué hay que darlo?.
  2. Que la AEMPS retire de la comercialización aquellos fármacos, de cualquier tipo, que pese a haber sido aprobados, no hayan demostrado una eficacia mayor que el placebo o que presenten unos efectos adversos desproporcionados.
  3. Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y el resto de autoridades sanitarias persigan a aquellas empresas que atribuyen cualidades curativas o beneficiosas para la salud a sus productos sin haberlo demostrado científicamente.
  4. Que el Consejo General de Colegios de Médicos de España / Organización Médica Colegial, en cumplimiento del artículo 26 del Código de Deontología Médica, desapruebe a los facultativos que prescriban tratamientos sin evidencia científica demostrada.

Me gustaría cerrar esta pequeña aportación con ocho puntos esenciales recogidos en el Código Deontológico Farmacéuticolos relativos a la relación con el paciente:

  1. Es responsabilidad del farmacéutico contribuir a la mejora de la salud y calidad de vida del paciente, promoviendo su derecho a la prevención y diagnóstico de la enfermedad y a tratamientos terapéuticos eficaces y seguros.
  2. El farmacéutico mediante la práctica de sus conocimientos facilitará la correcta aplicación de los medios preventivos, diagnósticos y terapéuticos.
  3. El farmacéutico proporcionará una información veraz y adecuada a cada paciente, no promoviendo, en ningún caso, expectativas terapéuticas inadecuadas.
  4. El farmacéutico antepondrá el beneficio del paciente a sus legítimos intereses personales, profesionales o económicos.
  5. El farmacéutico respetará la dignidad del paciente y su derecho individual a la libertad de aceptar o rechazar un tratamiento.
  6.  El farmacéutico respetará las características personales y culturales de los pacientes, no estableciendo diferencias basadas en nacimiento, sexo, raza, religión, opinión o cualquier otra circunstancia.
  7. El farmacéutico y sus colaboradores están obligados al secreto profesional. El farmacéutico protegerá y salvaguardará el derecho del paciente a la confidencialidad de sus datos.
  8. El farmacéutico establecerá con el paciente una comunicación personalizada que humanice y facilite el acto profesional.

Las vacunas en el embarazo

embarazadas y vacunasLa administración de vacunas durante el embarazo debe considerarse con cautela. Se debe proceder a la vacunación cuando el beneficio sobrepase los riesgos potenciales que podrían derivar de la misma. Al no existir evidencia, el riesgo es fundamentalmente teórico.

En general, las embarazadas deben ser vacunadas cuando:

  • La probabilidad de exposición a la enfermedad es elevada
  • La enfermedad supone un riesgo añadido para la madre o el feto
  • Es improbable que la vacuna cause daño

Atendiendo a su composición microbiológica, las vacunas se clasifican en víricas o bacterianas y estas a su vez, en vivas atenuadas e inactivas o muertas:  “Clasificación de las vacunas” (www. vacunas.org)

VACUNAS CONTRAINDICADAS:

Como norma general, las de microorganismos vivos atenuados. Se debe evitar el embarazo en los tres meses siguientes a la administración. Lógicamente, se debe interrogar a las mujeres en edad fértil que vayan a recibir este tipo de vacunas sobre la posibilidad de que estuvieran embarazadas. Son las siguientes:

  • Viruela
  • Sarampión
  • Rubeola
  • Parotiditis
  • Varicela
  • Cólera oral
  • Tifoidea oral
  • BCG (tuberculosis)
  • Encefalitis japonesa (gérmenes atenuados)

La vacuna contra la viruela es la única que ha demostrado provocar daño al feto, por tanto, recibir una vacuna de virus vivos atenuados de forma inadvertida durante el embarazo, no debe ser considerado una razón para su interrupción. Las embarazadas deben ser evaluadas sobre la inmunidad a la rubeola y varicela. En caso de ser susceptibles, deberán recibir la vacuna inmediatamente después del parto. Del mismo modo, en el tercer trimestre se determinará la presencia de HBsAg (antígeno de superficie de la hepatitis B). En caso de  resultado positivo, el bebé debe recibir la inmunoglobulina B (HBIG) y comenzar con la serie de vacunación contra la enfermedad dentro de las primeras 12 horas después del nacimiento.

VACUNAS NO RECOMENDADAS:

  • Vacuna frente a papilomavirus (HPV):  si se hubiese iniciado la pauta de vacunación, administrar las dosis restantes tras el parto.
  • Vacuna frente a la fiebre amarilla: advertir sobre el riesgo de viajar a lugares endémicos y si es ineludible, proceder a la vacunación.

VACUNAS RECOMENDADAS SÓLO EN SITUACIONES ESPECIALES:

Entendemos por situaciones especiales, la presencia de patologías previas,  exposición al virus,  riesgo alto de exposición por viajes a zonas altamente endémicas, estilo de vida, etc.

  • Vacuna frente a la hepatitis B
  • Vacuna frente a la hepatitis A
  • Vacuna inactivada frente a encefalitis japonesa
  • Vacuna tifoidea de polisacáridos
  • Vacuna frente a la rabia
  • Vacuna inactivada frente a la poliomielitis
  •  Las vacunas meningocócicas de polisacáridos o conjugadas, mono o tetra-valentes
  • Vacuna neumocócica de polisacáridos
  • Vacuna Hib (Haemophilus influenzae tipo B)
  • Vacuna frente a la difteria, tétanos y tosferina (dtpa) o frente a difteria y tétanos (dt):

Si la embararazada no ha recibido una dosis de dtpa en los últimos cinco años y el riesgo de tosferina es alto, se le puede administrar en el tercer trimestre en lugar de tras el parto pues la inmunización es más rápida.

Es preferible completar la serie dt antes del embarazo, sin embargo, todas las que no estén vacunadas, o lo estén parcialmente, deben completar la serie primaria, así como recibir la dosis de recuerdo cuando esté indicada.

VACUNAS RECOMENDADAS:

La única vacuna que se recomienda indiscriminadamente en todas las embarazadas es la de la gripe. La gripe puede revertir mayor gravedad en este colectivo debido a las posibles complicaciones cardíacas y pulmonares, por otra parte, protegemos también al bebé en sus primeros meses de vida.  Se debe aplicar la vacuna inactivada durante la temporada gripal en cualquier momento del embarazo.

Como medida de precaución, no se deberían administrar vacunas en el primer trimestre de la gestación.

Fuentes de información:

Vacunación en el embarazo ( www. Fisterra.com)

Medicamentos y embarazo. Boletín Infac

Asociación española de vacunología (www. vacunas.org)

La dispensación, a propósito de una tesis doctoral

Tres de cada cuatro pacientes no saben que medicamentos toman. Así rezaba el titular de un artículo publicado por el periódico ABC  el pasado 11 de julio. En él se hace referencia a las conclusiones de una tesis doctoral, llevada a cabo en la Facultad de Medicina de Murcia, en la que la flamante doctora lanza un guante que hoy, tengo a bien recoger. En concreto, la investigación revela que un 51’1% de los pacientes encuestados no conocía el medicamento que se les había prescrito y un 25’3% tenía un conocimiento insuficiente. En fin, como comprenderéis, considerar este resultado “alarmante” sería quedarse corto.

Primeramente, aunque pueda parecer obvio, me gustaría recordar que la Ley 16/1997, de 25 de abril, de regulación de servicios de las Oficinas de Farmacia, incluye entre los deberes del farmacéutico el informar a los pacientes sobre el tratamiento farmacológico. Así mismo, la Ley 29/2006, de garantías de uso racional de medicamentos y productos sanitarios, en el capítulo IV, dice textualmente “los farmacéuticos participarán en la realización del conjunto de actividades destinadas a la utilización racional de los medicamentos, en particular, a través de la dispensación informada al paciente

No olvidemos que estamos hablando de “dispensación”, es decir, lo que constituye a día de hoy la actividad central del farmacéutico. Entregar un medicamento no es dispensar, si así fuera, cualquier máquina expendedora resultaría  mucho más eficiente. La dispensación es un acto complejo que requiere tiempo y personal cualificado. A modo de síntesis, debería seguir el siguiente protocolo:

En desagravio de mi gremio, debo añadir que transmitir toda esta información muchas veces  es imposible, simplemente, por falta de datos. Si no conocemos el diagnóstico, por ejemplo, la información que podemos dar es muy limitada. No tenemos acceso a la historia clínica, ni se nos facilita el que pueda existir una comunicación fluida con el médico.

Probablemente es pura ingenuidad, pero no puedo evitar preguntarme cómo es posible que la legislación nos obligue a contribuir al uso racional del medicamento y al mismo tiempo no nos conceda las herramientas necesarias para hacerlo con rigor. Transmitir “a ciegas” lo que el médico ha estipulado creo que tiene poco que ver con la información efectiva que se le debería exigir a un profesional del medicamento. Por otra parte, el único sistema de vigilancia que existe sobre el acto de dispensación es la verificación, por parte de la administración, de que el medicamento que se entrega coincida con el prescrito. Por tanto, el que se lleve a cabo con más o menos rigurosidad  va a depender exclusivamente del sentido de la responsabilidad profesional de cada uno. Ni que decir tiene que en tiempos de crisis y de reducciones de personal todo esto se torna aún más peligroso. Quizás una buena forma de control, aparte de las que puedan ejercer las instituciones, sería educar al ciudadano sobre lo que realmente es un farmacéutico y lo que se debe esperar de él. Esto puede parecer algo evidente, pero ciertamente no lo es. A lo largo de mi vida profesional he constatado que existe una gran confusión.

La autora de la tesis, Araceli Clavel Rojo, sugiere como vías de solución, una redacción óptima y efectiva de los prospectos por parte de los laboratorios y un mayor protagonismo del farmacéutico como último profesional al que tiene acceso el paciente antes de tomar la medicación. Desde aquí, me adhiero a su propuesta, no sin antes recalcar la necesidad de implantar los mecanismos pertinentes que nos permitan tener una visión global del paciente y su tratamiento. El que un 75% de los pacientes carezca de la información adecuada sobre sus medicamentos es motivo más que suficiente para, como mínimo, pararse a reflexionar sobre la eficacia de los sistemas habilitados para ello.