Los fármacos y la disfunción eréctil: a veces la causa, otras el remedio

Lahombre triste 3 disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad persistente de conseguir y/o mantener una erección suficiente que permita mantener una relación sexual satisfactoria y constituye uno de los problemas de salud crónicos más frecuentes en varones mayores de 40 años. 

La erección es un fenómeno neurovascular regulado por factores hormonales en el que se produce dilatación arterial, relajación de la musculatura lisa y oclusión venosa. En ella intervienen tanto factores físicos (2,3) como psicológicos (2,3), de manera que la alteración de uno o más de ellos puede derivar en este trastorno.

Se estima que alrededor de un 25% de los casos de DE están asociados al uso de fármacos. Las principales causas medicamentosas están recogidas en este cuadro (2,3). No obstante, los fármacos  más frecuentemente vinculados con este problema son los siguientes:

  • Antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y venlafaxina)
  • Antipsicóticos (risperidona y olanzapina)
  • Hipotensores (tiazidas y beta-bloqueantes)

Respecto al abordaje de la DE, ha de estar enfocado a distintos aspectos según las causas que la provoquen y, al mismo tiempo, orientado por los deseos y expectativas del paciente. Intervenciones básicas son: el consejo sexual, la modificación del estilo de vida, sustitución de fármacos vinculados al trastorno cuando sea posible y el tratamiento de las enfermedades asociadas (diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, etc)

En cuanto al tratamiento farmacológico, puede ser de dos tipos:

  1. Tratamiento etiológico (cuando la causa es un trastorno hormonal): se recomienda terapia hormonal sustitutiva con testosterona si los  niveles de testosterona total son inferiores a 8 nmol/L. También a mayores de 65  con niveles bajos que inicialmente no respondieron a los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (IPDE-5)
  2. Tratamiento sintomático: la mayoría de los pacientes se van a beneficiar de él independientemente de la causa. Atendiendo a la dificultad de manejo se clasifican en tratamientos de primera, segunda y tercera línea. Los fármacos se encuadran en primera y segunda línea.

Tratamiento de primera línea: los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, por su eficacia y seguridad, son el tratamiento deviagra divertida elección. En España están comercializados el sildenafilo (Viagra®), tadalafilo (Cialis®) y vardenafilo (Levitra®). En todos los casos es necesario que exista deseo y estimulación sexual previa para que se produzca la erección. Se distinguen sobre todo por sus características farmacocinéticas:

  • Sildenafilo (25,50,100mg): el inicio de la acción es a los 30-60 minutos, la vida media es de 4 horas, persistiendo el efecto durante 6-8 horas. No interacciona con el alcohol, pero la ingesta de comidas grasas puede retrasar el efecto. La dosis de inicio recomendada es de 50 mg y la dosis máxima diaria de 100 mg.
  • Tadalafilo (5,10,20mg): es efectivo desde los 30 minutos, la vida media es de 17 horas y el efecto puede persistir unas 36 horas. La comida y el alcohol no interfieren en su absorción. Se recomienda iniciar con una dosis de 10 mg siendo la dosis máxima diaria de 20 mg. También es efectivo en tratamientos crónicos de 5 mg/día.
  • Vardenafilo (5,10,20mg): el inicio de acción es a los 30 minutos o menos. La vida media es de 4 horas y es efectivo hasta las 6-8 horas. Las comidas grasas retrasan su absorción y no interacciona con el alcohol. La dosis de inicio recomendada es de 10 mg y la máxima, de 20 mg al día.

Los efectos secundarios son leves, relacionados en gran parte con la acción vasodilatadora periférica: cefalea, rubor, congestión nasal y dispepsia. El sildenafilo y vardenafilo pueden provocar alteración visual (cambio en la percepción de los colores) en un porcentaje bajo de casos. El tadalafilo puede provocar dolor lumbar. Por otro lado, se ha observado prolongación del intervalo Q-T con vardenafilo, por lo que hay que tenerlo en cuenta en pacientes que tomen medicamentos con este mismo efecto (quinidina, procainamida, sotalol y amiodarona).

Contraindicaciones: isquemia coronaria activa, insuficiencia cardíaca congestiva con tensión arterial baja y retinitis pigmentaria. Se recomienda precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática severa.

Interacciones:

  • Los nitratos están totalmente contraindicados. Usados al mismo tiempo que los IPDE-5 pueden producir hipotensión potencialmente mortal. Si un paciente sufre angina durante su uso no podrá tomar nitratos hasta las 24h o , en el caso del tadalafilo, una vez transcurridas 48 h  y siempre bajo supervisión médica.
  • Antagonistas alfa-adrenérgicos (para la hipertrofia benigna de próstata): vardenafilo: contraindicación absoluta de asociación; tadalafilo: se puede asociar a tamsulosina y sildenafilo: no se debe asociar en dosis de 50 y 100 mg.
  • Inhibidores del citocromo P450 CYP3A4 (ketoconazol, eritromicina, claritromicina, inhibidores de la proteasa): Al metabolizarse por esta vía puede ser necesario reducir la dosis de IPDE-5.

Tratamiento de segunda línea: se usa un sólo medicamento, alprostadilo (Caverject®), la prostaglandina E1. Existen dos posibilidades:

  • Inyección intracavernosa: la primera dosis ha de ser aplicada bajo la supervisión de un profesional sanitario. El efecto aparece a los 5-15 minutos y la duración depende de la dosis inyectada. Se recomienda usar entre 5-40 microgramos por inyección. No aplicar más de 3 veces por semana y debe transcurrir un periodo mínimo de 24 horas entre inyecciones. Los efectos indeseables pueden ser: erección prolongada, dolor en el pene y fibrosis. Está contraindicado en casos de riesgo de priapismo o hipersensibilidad al fármaco. Advertir a los pacientes que deben consultar con el urólogo si la erección se prolonga más de 4 horas, ya que de no aplicar tratamiento inmediato se podrían producir lesiones en el músculo intracavernoso.
  • Terapia combinada: permite usar dosis más bajas y disminuir los efectos secundarios. La combinación más usada es: paparerina(7,5-45 mg)fentolamina(0,25-1,5 mg)y alprostadilo(10-20microgramos). Los niveles de eficacia son superiores al 90%. La otra combinación posible es sildenafilo con alprostadilo con el inconveniente de los efectos adversos. Estas son alternativas a estudiar en pacientes seleccionados como paso previo a la implantación de una prótesis de pene.

Fuentes de información:

  1. Guía clínica de la disfunción eréctil ( www. fisterra.com)
  2. Documento de Consenso sobre Disfunción Eréctil. Actualizado 2013
  3. Documento de Consenso sobre Disfunción Eréctil. ELSEVIER, vol 29. Núm 05. mayo 2003.  

 

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