Medicamentos y embarazo: ideas clave

Rowlandson, “A Lady in a White Dress”

La prescripción de medicamentos durante el embarazo es una práctica bastante común. Se estima que alrededor del 80 % de las embarazadas utilizan al menos un medicamento durante el estado de gestación. La transmisión de la información adecuada a este grupo de pacientes por parte de los profesionales sanitarios es esencial para evitar conductas de riesgo bastante frecuentes como son la automedicación o el abandono del  tratamiento  instaurado para ciertas patologías por miedo a dañar el feto.

A pesar de que no son muchos los fármacos que se han mostrado teratógenos de forma concluyente para la especie humana, la falta de ensayos clínicos en mujeres embarazadas  exige proceder con mucha prudencia. La única información de la  que disponemos procede de la experiencia clínica o de ensayos en animales cuyos resultados no son extrapolables  al hombre. Recordemos el caso de la tristemente célebre talidomidala cual, pese a no  haber mostrado teratogenicidad en animales, acabó protagonizando una de las mayores tragedias de la medicina moderna. Finalmente, debemos tener presente que entre un 2-3% de los neonatos presentan anomalías congénitas y de estas, entre el 2 y el 5%, son atribuidas al consumo de fármacos.

La indicación de fármacos en el embarazo  debe estar regida por una serie de principios:

  • Considerar el riesgo teratógeno en cualquier mujer en edad fértil (el mayor peligro tiene lugar antes de que la mujer advierta que está embarazada).
  • Ningún fármaco es totalmente seguro para el bebé. Siempre que sea posible optar por medidas no farmacológicas.
  • Hay que evaluar la relación beneficio/riesgo para cada paciente. Existen condiciones clínicas en las que no instaurar un tratamiento puede ser más peligroso que el que pudiera derivar del fármaco: epilepsia, asma, diabetes, hipertensión, cáncer, cardiopatías, etc.
  • El periodo de mayor riesgo de teratogénesis es el primer trimestre, ya que en él tiene lugar la formación de la mayor parte de los órganos. Por tanto, en la medida de lo posible se debe evitar la prescripción de cualquier fármaco durante el mismo.
  • En caso necesario, se deben administrar los fármacos más conocidos, a la dosis mínima eficaz y durante el menor tiempo posible.
  • Vigilar las posibles complicaciones de los fármacos prescritos.
  • Evitar la polimedicación.
  • Informar de los peligros de la automedicación.

Clasificación del riesgo teratogénico de los medicamentos:

El sistema más usado fue desarrollado por la FDA en 1979. Este, clasifica los fármacos en cinco categorías (A, B, C, D y X) en función de la relación beneficio/riesgo que conlleva su uso durante el embarazo:

A   Estudios controlados revelan que no hay riesgo fetal

B   No hay evidencia de riesgo en humanos

C   No se puede excluir eventual riesgo fetal

D  Existe evidencia positiva de riesgo, aunque los beneficios potenciales pueden superar el riesgo eventual

X   Contraindicación absoluta en el embarazo

[Riesgo teratógeno de los distintos principios activos comercializados en España]

Durante el estado de gestación nos podemos encontrar con  situaciones diferentes que pueden requerir tratamiento:

  • Patologías preexistentes o enfermedades asociadas al embarazo: [Tabla 1
  • Trastornos frecuentes en el embarazo: [Tabla 2]

Concluyendo, las medidas higiénicas y dietéticas deben ser el tratamiento de elección para las mujeres embarazadas siempre que sea posible. Sin embargo, existen  patologías previas o enfermedades asociadas al estado de gestación en las que el  tratamiento farmacológico es imprescindible, pues el riesgo derivado de la ausencia del mismo es  mayor que el daño potencial que puedan ocasionar los medicamentos. Recordar también, la importancia de advertir sobre el riesgo de la automedicación, así como de recomendar a todas las mujeres que estén planeando un embarazo un suplemento de ácido fólico (al menos 4 semanas antes de la concepción) y mantenerlo durante los tres primeros meses para prevenir defectos del tubo neural en el recién nacido. Finalmente, para complementar la información, os invito a leer este otro post relacionado con el tema que nos ocupa: Las vacunas en el embarazo.

Fuentes de información:

Boletín INFAC “Medicamentos y embarazo”. 2013

“Fármacos y embarazo”, Olga Larrubia Muñoz y Francisco J. Pérez Domínguez, 2010www.jano.es 

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Abreviaturas en farmacia, ¿sabemos qué quieren decir?

Mefloquina: blog de Farmacia y Salud 2.0

En uno de los primeros días de trabajo de “mi farmacia”, el titular me preguntó si sabía que quería decir la abreviatura “Bid” del Zytram BiD®. La verdad es que no supe qué contestar: ni me lo habían explicado en la carrera, ni lo había oído nunca en la vida (¡no tenía ni idea!). Y es que en farmacia nos encanta tener siglas y abreviaturas para todo, aunque al final se nos olvida su significado original.

Pues bien, hay ciertas abreviaturas muy usadas a nivel médico y en farmacoterápia que se expresan como Bid, qd, qid, tid, etc. y en este caso concreto se refieren a su posología.

Medicamento de Zambon, Zytram Bid® (Tramadol 75 mg). Fuente: www.Vademecum.es Medicamento de Zambon, Zytram Bid® (Tramadol 75 mg). Fuente: http://www.Vademecum.es

Tal vez sea ya un método un poco raro para anotar las indicaciones, pero a día de hoy aún nos las podemos encontrar en informes médico-farmacéuticos, en guías terapéuticas o en…

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El síndrome serotoninérgico, una condición iatrogénica en aumento

El síndrome serotoninérgico es una condición clínica asociada al uso de medicamentos agonistas de la serotonina que cada vez es más frecuente debido a la prescripción creciente de este tipo de fármacos para tratar enfermedades de diversa índole (trastornos afectivos, de ansiedad, por dolor, etc) . Se presenta como resultado de una excesiva estimulación de los receptores de la serotonina, localizados a nivel central y periférico, que va a provocar cambios mentales, autonómicos y neuromusculares. Normalmente se resuelve en las primeras 24 horas de iniciados los síntomas con sólo la suspensión de los medicamentos y medidas de soporte. Sin embargo, a veces puede progresar a falla multisistémica y a la muerte del paciente.

En la gran mayoría de los casos, tiene lugar como consecuencia de la interacción entre dos o más fármacos serotoninérgicos utilizados a dosis terapéuticas y, raramente, por sobredosis de un único fármaco. La probabilidad de que ocurra es siempre mayor al comienzo del tratamiento o cuando se procede a un aumento de la dosis. En el siguiente cuadro podéis ver los medicamentos y drogas de abuso que con mayor frecuencia han sido asociados con este serio cuadro iatrogénico. No obstante , cualquier sustancia que aumente la actividad serotoninérgica puede provocarlo.

El sistema serotoninérgico está implicado, a nivel central y periférico, en la regulación de multitud de procesos. Entre ellos, el ciclo sueño-vigilia, el comportamiento afectivo, la ingesta alimentaria, la emesis, la temperatura corporal, el comportamiento sexual, el control motor, la nocicepción, el tono vascular liso, la agregación plaquetaria, la contracción urinaria, la broncoconstricción y la motilidad gastrointestinal.

Para entender mejor las causas que desencadenan el SS,  repasemos brevemente la fisiología de la liberación sináptica de la serotonina:

El precursor primario de la serotonina, 5-hidroxitriptamina o 5-HT, es el L-triptófano obtenido a través de la dieta. Este, a través de un aminoácido transportador, ingresa en la neurona y  tras sufrir una hidroxilación y una descarboxilación, se transforma en la misma. La serotonina generada  es almacenada en vesículas para su posterior liberación a la hendidura sináptica y una vez allí, puede ocupar los receptores postsinápticos dando lugar a la neurotransmisión , ser recapturada por autoreceptores presinápticos para ser almacenada de nuevo o bien, ser degradada por la monoaminooxidasa (MAO) y convertida en el ácido 5-hidroxiindolacético.

Biblioteca Digital ILCE (Instituto Latinoamericano de la Comunicación Educativa)

La 5-HT o serotonina  interacciona con siete tipos de receptores, del 5-HT1 al  5-HT7, cada uno de ellos con varios subtipos a su vez. Pues bien, el SS parece ser que ocurre principalmente como consecuencia  de la sobreestimulación en concreto  de los receptores 5-HT1A y 5-HT2. Esta, puede ocurrir por varias causas:

  • Por aumento de la síntesis de serotonina: L-triptófano
  • Por estimulación de la liberación de serotonina: anfetaminas, cocaína, reserpina, etc
  • Por disminución de la recaptación de serotonina: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antidepresivos tricíclicos, venlafaxina, meperidina, etc
  • Por disminución del metabolismo de la serotonina: inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs): tranilcipromina,  moclobemida, selegilina, etc
  • Por estimulación directa de los receptores postsinápticos de la serotonina: buspirona, L-dopa, litio, LSD, etc

Hay que señalar que la arteriosclerosis, la hipercolesterolemia y la hipertensión aumentan el riesgo de desarrollar el síndrome debido al daño en el endotelio vascular, el cual va a provocar una disminución de la actividad de la monoaminooxidasa endotelial con la consiguiente disminución del metabolismo de la serotonina.

SIGNOS Y SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS DEL SÍNDROME SEROTONINÉRGICO

Se pueden dividir en tres grandes grupos:

  1. Cambios cognoscitivos y de conducta: confusión, desorientación, irritabilidad y agitación, son los más comunes.
  2. Trastornos neuromusculares: mioclonus, hiperreflexia y rigidez muscular, especialmente de los miembros inferiores. Así mismo, han sido registrados otros tales como temblor, ataxia, hiperactividad y convulsiones.
  3. Cambios autonómicos: son los síntomas más frecuentes. Entre ellos, diaforesis, hipertermia, hipertensión leve a moderada, taquicardia, midriasis y náuseas. La hipotensión, aunque rara, también se puede presentar y se asocia a un pronóstico más desfavorable.

También han sido descrito algunos otros síntomas como cefalea, insomnio, alucinaciones, vértigo, crujir de dientes, salivación y dolor abdominal.

TRATAMIENTO

La primera medida consiste en la descontinuación de el(los) agentes serotoninérgicos y mantener la diuresis con soluciones electrolíticas vía IV para prevenir la mioglobinuria. Así mismo, es esencial tratar rápidamente la hipertermia (los antipiréticos a veces no son muy efectivos y son necesarias medidas físicas como mantas refrigerantes). El tratamiento de elección para la rigidez muscular, la ansiedad y la agitación son las benzodiacepinas.

En casos moderados y severos, se emplean agentes antiserotoninérgicos como la ciproheptadina (antagonista de los receptores 5-HT1A y 5-HT2). En caso de que el paciente presente convulsiones, las benzodiacepinas constituyen también el tratamiento de elección . Si presentase hipertermia severa, coagulación intravascular diseminada, rabdomiolisis o fallo renal hay que considerar su traslado a una unidad de cuidados intensivos.

Si fuera imprescindible reanudar la medicación tras la remisión del cuadro hay que proceder con mucha cautela. Siempre es aconsejable dejar un periodo de descanso de seis semanas como mínimo y procurar tratar con un sólo medicamento serotoninérgico a la dosis más baja posible. También es importante educar al paciente sobre el peligro de la automedicación (algunas EFP contienen principios activos que podrían inducirlo, por ejemplo, el dextrometorfano. Así mismo también ha sido asociado a algunas plantas medicinales como el hipérico)

Resumiendo, el síndrome serotoninérgico es un cuadro clínico cada vez más frecuente por el incremento en la prescripción de los fármacos implicados y, aunque su curso es normalmente benigno, en ocasiones, puede progresar rápidamente a paro cardíaco, coma, convulsiones y fallo orgánico multisistémico generalmente asociado a coagulación intravascular diseminada. Por tanto, debemos estar atentos para prevenirlo o efectuar una detección temprana que permita tomar las medidas necesarias para evitar o minimizar las posibles complicaciones que puedan presentarse.

Fuentes de información:

Muñoz H, Vargas A. Síndrome serotoninérgico. MedUNAB 2004;144-50 

Serotonin Syndrome. Australian Prescriber Vol. 26 No. 3 2003