El síndrome serotoninérgico, una condición iatrogénica en aumento

El síndrome serotoninérgico es una condición clínica asociada al uso de medicamentos agonistas de la serotonina que cada vez es más frecuente debido a la prescripción creciente de este tipo de fármacos para tratar enfermedades de diversa índole (trastornos afectivos, de ansiedad, por dolor, etc) . Se presenta como resultado de una excesiva estimulación de los receptores de la serotonina, localizados a nivel central y periférico, que va a provocar cambios mentales, autonómicos y neuromusculares. Normalmente se resuelve en las primeras 24 horas de iniciados los síntomas con sólo la suspensión de los medicamentos y medidas de soporte. Sin embargo, a veces puede progresar a falla multisistémica y a la muerte del paciente.

En la gran mayoría de los casos, tiene lugar como consecuencia de la interacción entre dos o más fármacos serotoninérgicos utilizados a dosis terapéuticas y, raramente, por sobredosis de un único fármaco. La probabilidad de que ocurra es siempre mayor al comienzo del tratamiento o cuando se procede a un aumento de la dosis. En el siguiente cuadro podéis ver los medicamentos y drogas de abuso que con mayor frecuencia han sido asociados con este serio cuadro iatrogénico. No obstante , cualquier sustancia que aumente la actividad serotoninérgica puede provocarlo.

El sistema serotoninérgico está implicado, a nivel central y periférico, en la regulación de multitud de procesos. Entre ellos, el ciclo sueño-vigilia, el comportamiento afectivo, la ingesta alimentaria, la emesis, la temperatura corporal, el comportamiento sexual, el control motor, la nocicepción, el tono vascular liso, la agregación plaquetaria, la contracción urinaria, la broncoconstricción y la motilidad gastrointestinal.

Para entender mejor las causas que desencadenan el SS,  repasemos brevemente la fisiología de la liberación sináptica de la serotonina:

El precursor primario de la serotonina, 5-hidroxitriptamina o 5-HT, es el L-triptófano obtenido a través de la dieta. Este, a través de un aminoácido transportador, ingresa en la neurona y  tras sufrir una hidroxilación y una descarboxilación, se transforma en la misma. La serotonina generada  es almacenada en vesículas para su posterior liberación a la hendidura sináptica y una vez allí, puede ocupar los receptores postsinápticos dando lugar a la neurotransmisión , ser recapturada por autoreceptores presinápticos para ser almacenada de nuevo o bien, ser degradada por la monoaminooxidasa (MAO) y convertida en el ácido 5-hidroxiindolacético.

Biblioteca Digital ILCE (Instituto Latinoamericano de la Comunicación Educativa)

La 5-HT o serotonina  interacciona con siete tipos de receptores, del 5-HT1 al  5-HT7, cada uno de ellos con varios subtipos a su vez. Pues bien, el SS parece ser que ocurre principalmente como consecuencia  de la sobreestimulación en concreto  de los receptores 5-HT1A y 5-HT2. Esta, puede ocurrir por varias causas:

  • Por aumento de la síntesis de serotonina: L-triptófano
  • Por estimulación de la liberación de serotonina: anfetaminas, cocaína, reserpina, etc
  • Por disminución de la recaptación de serotonina: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antidepresivos tricíclicos, venlafaxina, meperidina, etc
  • Por disminución del metabolismo de la serotonina: inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs): tranilcipromina,  moclobemida, selegilina, etc
  • Por estimulación directa de los receptores postsinápticos de la serotonina: buspirona, L-dopa, litio, LSD, etc

Hay que señalar que la arteriosclerosis, la hipercolesterolemia y la hipertensión aumentan el riesgo de desarrollar el síndrome debido al daño en el endotelio vascular, el cual va a provocar una disminución de la actividad de la monoaminooxidasa endotelial con la consiguiente disminución del metabolismo de la serotonina.

SIGNOS Y SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS DEL SÍNDROME SEROTONINÉRGICO

Se pueden dividir en tres grandes grupos:

  1. Cambios cognoscitivos y de conducta: confusión, desorientación, irritabilidad y agitación, son los más comunes.
  2. Trastornos neuromusculares: mioclonus, hiperreflexia y rigidez muscular, especialmente de los miembros inferiores. Así mismo, han sido registrados otros tales como temblor, ataxia, hiperactividad y convulsiones.
  3. Cambios autonómicos: son los síntomas más frecuentes. Entre ellos, diaforesis, hipertermia, hipertensión leve a moderada, taquicardia, midriasis y náuseas. La hipotensión, aunque rara, también se puede presentar y se asocia a un pronóstico más desfavorable.

También han sido descrito algunos otros síntomas como cefalea, insomnio, alucinaciones, vértigo, crujir de dientes, salivación y dolor abdominal.

TRATAMIENTO

La primera medida consiste en la descontinuación de el(los) agentes serotoninérgicos y mantener la diuresis con soluciones electrolíticas vía IV para prevenir la mioglobinuria. Así mismo, es esencial tratar rápidamente la hipertermia (los antipiréticos a veces no son muy efectivos y son necesarias medidas físicas como mantas refrigerantes). El tratamiento de elección para la rigidez muscular, la ansiedad y la agitación son las benzodiacepinas.

En casos moderados y severos, se emplean agentes antiserotoninérgicos como la ciproheptadina (antagonista de los receptores 5-HT1A y 5-HT2). En caso de que el paciente presente convulsiones, las benzodiacepinas constituyen también el tratamiento de elección . Si presentase hipertermia severa, coagulación intravascular diseminada, rabdomiolisis o fallo renal hay que considerar su traslado a una unidad de cuidados intensivos.

Si fuera imprescindible reanudar la medicación tras la remisión del cuadro hay que proceder con mucha cautela. Siempre es aconsejable dejar un periodo de descanso de seis semanas como mínimo y procurar tratar con un sólo medicamento serotoninérgico a la dosis más baja posible. También es importante educar al paciente sobre el peligro de la automedicación (algunas EFP contienen principios activos que podrían inducirlo, por ejemplo, el dextrometorfano. Así mismo también ha sido asociado a algunas plantas medicinales como el hipérico)

Resumiendo, el síndrome serotoninérgico es un cuadro clínico cada vez más frecuente por el incremento en la prescripción de los fármacos implicados y, aunque su curso es normalmente benigno, en ocasiones, puede progresar rápidamente a paro cardíaco, coma, convulsiones y fallo orgánico multisistémico generalmente asociado a coagulación intravascular diseminada. Por tanto, debemos estar atentos para prevenirlo o efectuar una detección temprana que permita tomar las medidas necesarias para evitar o minimizar las posibles complicaciones que puedan presentarse.

Fuentes de información:

Muñoz H, Vargas A. Síndrome serotoninérgico. MedUNAB 2004;144-50 

Serotonin Syndrome. Australian Prescriber Vol. 26 No. 3 2003

 

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2 comentarios en “El síndrome serotoninérgico, una condición iatrogénica en aumento

  1. ¡Muy buen artículo, Maribel! ¡Enhorabuena! He de decir que en varias ocasiones nos ha ocurrido en el mostrador que viene algún paciente pidiendo algo “que le anime”, para la “depre” pero que sea sin receta, y cuando estamos a punto de recomendarle algún suplemento de triptófano es cuando le hemos preguntado si tomaba algo bajo prescripción y hemos detectado posibles interacciones en ese sentido (ISRS o antiparkinsonianos, en concreto). Y es que hay que tener mucho cuidado al aconsejar cualquier suplemento. Gracias por recordárnoslo. Saludos1

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    • ¡Muchas gracias Irune!, es un tema que siempre viene bien repasar. Son muchísimos los fármacos y sustancias implicadas y las repercusiones pueden ser serias. Estupenda intervención esa que me comentas. ¡Farmacia Andraca marcando diferencias!

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