Medicamentos y embarazo: ideas clave

Rowlandson, “A Lady in a White Dress”

La prescripción de medicamentos durante el embarazo es una práctica bastante común. Se estima que alrededor del 80 % de las embarazadas utilizan al menos un medicamento durante el estado de gestación. La transmisión de la información adecuada a este grupo de pacientes por parte de los profesionales sanitarios es esencial para evitar conductas de riesgo bastante frecuentes como son la automedicación o el abandono del  tratamiento  instaurado para ciertas patologías por miedo a dañar el feto.

A pesar de que no son muchos los fármacos que se han mostrado teratógenos de forma concluyente para la especie humana, la falta de ensayos clínicos en mujeres embarazadas  exige proceder con mucha prudencia. La única información de la  que disponemos procede de la experiencia clínica o de ensayos en animales cuyos resultados no son extrapolables  al hombre. Recordemos el caso de la tristemente célebre talidomidala cual, pese a no  haber mostrado teratogenicidad en animales, acabó protagonizando una de las mayores tragedias de la medicina moderna. Finalmente, debemos tener presente que entre un 2-3% de los neonatos presentan anomalías congénitas y de estas, entre el 2 y el 5%, son atribuidas al consumo de fármacos.

La indicación de fármacos en el embarazo  debe estar regida por una serie de principios:

  • Considerar el riesgo teratógeno en cualquier mujer en edad fértil (el mayor peligro tiene lugar antes de que la mujer advierta que está embarazada).
  • Ningún fármaco es totalmente seguro para el bebé. Siempre que sea posible optar por medidas no farmacológicas.
  • Hay que evaluar la relación beneficio/riesgo para cada paciente. Existen condiciones clínicas en las que no instaurar un tratamiento puede ser más peligroso que el que pudiera derivar del fármaco: epilepsia, asma, diabetes, hipertensión, cáncer, cardiopatías, etc.
  • El periodo de mayor riesgo de teratogénesis es el primer trimestre, ya que en él tiene lugar la formación de la mayor parte de los órganos. Por tanto, en la medida de lo posible se debe evitar la prescripción de cualquier fármaco durante el mismo.
  • En caso necesario, se deben administrar los fármacos más conocidos, a la dosis mínima eficaz y durante el menor tiempo posible.
  • Vigilar las posibles complicaciones de los fármacos prescritos.
  • Evitar la polimedicación.
  • Informar de los peligros de la automedicación.

Clasificación del riesgo teratogénico de los medicamentos:

El sistema más usado fue desarrollado por la FDA en 1979. Este, clasifica los fármacos en cinco categorías (A, B, C, D y X) en función de la relación beneficio/riesgo que conlleva su uso durante el embarazo:

A   Estudios controlados revelan que no hay riesgo fetal

B   No hay evidencia de riesgo en humanos

C   No se puede excluir eventual riesgo fetal

D  Existe evidencia positiva de riesgo, aunque los beneficios potenciales pueden superar el riesgo eventual

X   Contraindicación absoluta en el embarazo

[Riesgo teratógeno de los distintos principios activos comercializados en España]

Durante el estado de gestación nos podemos encontrar con  situaciones diferentes que pueden requerir tratamiento:

  • Patologías preexistentes o enfermedades asociadas al embarazo: [Tabla 1
  • Trastornos frecuentes en el embarazo: [Tabla 2]

Concluyendo, las medidas higiénicas y dietéticas deben ser el tratamiento de elección para las mujeres embarazadas siempre que sea posible. Sin embargo, existen  patologías previas o enfermedades asociadas al estado de gestación en las que el  tratamiento farmacológico es imprescindible, pues el riesgo derivado de la ausencia del mismo es  mayor que el daño potencial que puedan ocasionar los medicamentos. Recordar también, la importancia de advertir sobre el riesgo de la automedicación, así como de recomendar a todas las mujeres que estén planeando un embarazo un suplemento de ácido fólico (al menos 4 semanas antes de la concepción) y mantenerlo durante los tres primeros meses para prevenir defectos del tubo neural en el recién nacido. Finalmente, para complementar la información, os invito a leer este otro post relacionado con el tema que nos ocupa: Las vacunas en el embarazo.

Fuentes de información:

Boletín INFAC “Medicamentos y embarazo”. 2013

“Fármacos y embarazo”, Olga Larrubia Muñoz y Francisco J. Pérez Domínguez, 2010www.jano.es 

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Abreviaturas en farmacia, ¿sabemos qué quieren decir?

Mefloquina: blog de Farmacia y Salud 2.0

En uno de los primeros días de trabajo de “mi farmacia”, el titular me preguntó si sabía que quería decir la abreviatura “Bid” del Zytram BiD®. La verdad es que no supe qué contestar: ni me lo habían explicado en la carrera, ni lo había oído nunca en la vida (¡no tenía ni idea!). Y es que en farmacia nos encanta tener siglas y abreviaturas para todo, aunque al final se nos olvida su significado original.

Pues bien, hay ciertas abreviaturas muy usadas a nivel médico y en farmacoterápia que se expresan como Bid, qd, qid, tid, etc. y en este caso concreto se refieren a su posología.

Medicamento de Zambon, Zytram Bid® (Tramadol 75 mg). Fuente: www.Vademecum.es Medicamento de Zambon, Zytram Bid® (Tramadol 75 mg). Fuente: http://www.Vademecum.es

Tal vez sea ya un método un poco raro para anotar las indicaciones, pero a día de hoy aún nos las podemos encontrar en informes médico-farmacéuticos, en guías terapéuticas o en…

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El síndrome serotoninérgico, una condición iatrogénica en aumento

El síndrome serotoninérgico es una condición clínica asociada al uso de medicamentos agonistas de la serotonina que cada vez es más frecuente debido a la prescripción creciente de este tipo de fármacos para tratar enfermedades de diversa índole (trastornos afectivos, de ansiedad, por dolor, etc) . Se presenta como resultado de una excesiva estimulación de los receptores de la serotonina, localizados a nivel central y periférico, que va a provocar cambios mentales, autonómicos y neuromusculares. Normalmente se resuelve en las primeras 24 horas de iniciados los síntomas con sólo la suspensión de los medicamentos y medidas de soporte. Sin embargo, a veces puede progresar a falla multisistémica y a la muerte del paciente.

En la gran mayoría de los casos, tiene lugar como consecuencia de la interacción entre dos o más fármacos serotoninérgicos utilizados a dosis terapéuticas y, raramente, por sobredosis de un único fármaco. La probabilidad de que ocurra es siempre mayor al comienzo del tratamiento o cuando se procede a un aumento de la dosis. En el siguiente cuadro podéis ver los medicamentos y drogas de abuso que con mayor frecuencia han sido asociados con este serio cuadro iatrogénico. No obstante , cualquier sustancia que aumente la actividad serotoninérgica puede provocarlo.

El sistema serotoninérgico está implicado, a nivel central y periférico, en la regulación de multitud de procesos. Entre ellos, el ciclo sueño-vigilia, el comportamiento afectivo, la ingesta alimentaria, la emesis, la temperatura corporal, el comportamiento sexual, el control motor, la nocicepción, el tono vascular liso, la agregación plaquetaria, la contracción urinaria, la broncoconstricción y la motilidad gastrointestinal.

Para entender mejor las causas que desencadenan el SS,  repasemos brevemente la fisiología de la liberación sináptica de la serotonina:

El precursor primario de la serotonina, 5-hidroxitriptamina o 5-HT, es el L-triptófano obtenido a través de la dieta. Este, a través de un aminoácido transportador, ingresa en la neurona y  tras sufrir una hidroxilación y una descarboxilación, se transforma en la misma. La serotonina generada  es almacenada en vesículas para su posterior liberación a la hendidura sináptica y una vez allí, puede ocupar los receptores postsinápticos dando lugar a la neurotransmisión , ser recapturada por autoreceptores presinápticos para ser almacenada de nuevo o bien, ser degradada por la monoaminooxidasa (MAO) y convertida en el ácido 5-hidroxiindolacético.

Biblioteca Digital ILCE (Instituto Latinoamericano de la Comunicación Educativa)

La 5-HT o serotonina  interacciona con siete tipos de receptores, del 5-HT1 al  5-HT7, cada uno de ellos con varios subtipos a su vez. Pues bien, el SS parece ser que ocurre principalmente como consecuencia  de la sobreestimulación en concreto  de los receptores 5-HT1A y 5-HT2. Esta, puede ocurrir por varias causas:

  • Por aumento de la síntesis de serotonina: L-triptófano
  • Por estimulación de la liberación de serotonina: anfetaminas, cocaína, reserpina, etc
  • Por disminución de la recaptación de serotonina: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antidepresivos tricíclicos, venlafaxina, meperidina, etc
  • Por disminución del metabolismo de la serotonina: inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs): tranilcipromina,  moclobemida, selegilina, etc
  • Por estimulación directa de los receptores postsinápticos de la serotonina: buspirona, L-dopa, litio, LSD, etc

Hay que señalar que la arteriosclerosis, la hipercolesterolemia y la hipertensión aumentan el riesgo de desarrollar el síndrome debido al daño en el endotelio vascular, el cual va a provocar una disminución de la actividad de la monoaminooxidasa endotelial con la consiguiente disminución del metabolismo de la serotonina.

SIGNOS Y SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS DEL SÍNDROME SEROTONINÉRGICO

Se pueden dividir en tres grandes grupos:

  1. Cambios cognoscitivos y de conducta: confusión, desorientación, irritabilidad y agitación, son los más comunes.
  2. Trastornos neuromusculares: mioclonus, hiperreflexia y rigidez muscular, especialmente de los miembros inferiores. Así mismo, han sido registrados otros tales como temblor, ataxia, hiperactividad y convulsiones.
  3. Cambios autonómicos: son los síntomas más frecuentes. Entre ellos, diaforesis, hipertermia, hipertensión leve a moderada, taquicardia, midriasis y náuseas. La hipotensión, aunque rara, también se puede presentar y se asocia a un pronóstico más desfavorable.

También han sido descrito algunos otros síntomas como cefalea, insomnio, alucinaciones, vértigo, crujir de dientes, salivación y dolor abdominal.

TRATAMIENTO

La primera medida consiste en la descontinuación de el(los) agentes serotoninérgicos y mantener la diuresis con soluciones electrolíticas vía IV para prevenir la mioglobinuria. Así mismo, es esencial tratar rápidamente la hipertermia (los antipiréticos a veces no son muy efectivos y son necesarias medidas físicas como mantas refrigerantes). El tratamiento de elección para la rigidez muscular, la ansiedad y la agitación son las benzodiacepinas.

En casos moderados y severos, se emplean agentes antiserotoninérgicos como la ciproheptadina (antagonista de los receptores 5-HT1A y 5-HT2). En caso de que el paciente presente convulsiones, las benzodiacepinas constituyen también el tratamiento de elección . Si presentase hipertermia severa, coagulación intravascular diseminada, rabdomiolisis o fallo renal hay que considerar su traslado a una unidad de cuidados intensivos.

Si fuera imprescindible reanudar la medicación tras la remisión del cuadro hay que proceder con mucha cautela. Siempre es aconsejable dejar un periodo de descanso de seis semanas como mínimo y procurar tratar con un sólo medicamento serotoninérgico a la dosis más baja posible. También es importante educar al paciente sobre el peligro de la automedicación (algunas EFP contienen principios activos que podrían inducirlo, por ejemplo, el dextrometorfano. Así mismo también ha sido asociado a algunas plantas medicinales como el hipérico)

Resumiendo, el síndrome serotoninérgico es un cuadro clínico cada vez más frecuente por el incremento en la prescripción de los fármacos implicados y, aunque su curso es normalmente benigno, en ocasiones, puede progresar rápidamente a paro cardíaco, coma, convulsiones y fallo orgánico multisistémico generalmente asociado a coagulación intravascular diseminada. Por tanto, debemos estar atentos para prevenirlo o efectuar una detección temprana que permita tomar las medidas necesarias para evitar o minimizar las posibles complicaciones que puedan presentarse.

Fuentes de información:

Muñoz H, Vargas A. Síndrome serotoninérgico. MedUNAB 2004;144-50 

Serotonin Syndrome. Australian Prescriber Vol. 26 No. 3 2003

 

Los fármacos y la disfunción eréctil: a veces la causa, otras el remedio

Lahombre triste 3 disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad persistente de conseguir y/o mantener una erección suficiente que permita mantener una relación sexual satisfactoria y constituye uno de los problemas de salud crónicos más frecuentes en varones mayores de 40 años. 

La erección es un fenómeno neurovascular regulado por factores hormonales en el que se produce dilatación arterial, relajación de la musculatura lisa y oclusión venosa. En ella intervienen tanto factores físicos (2,3) como psicológicos (2,3), de manera que la alteración de uno o más de ellos puede derivar en este trastorno.

Se estima que alrededor de un 25% de los casos de DE están asociados al uso de fármacos. Las principales causas medicamentosas están recogidas en este cuadro (2,3). No obstante, los fármacos  más frecuentemente vinculados con este problema son los siguientes:

  • Antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y venlafaxina)
  • Antipsicóticos (risperidona y olanzapina)
  • Hipotensores (tiazidas y beta-bloqueantes)

Respecto al abordaje de la DE, ha de estar enfocado a distintos aspectos según las causas que la provoquen y, al mismo tiempo, orientado por los deseos y expectativas del paciente. Intervenciones básicas son: el consejo sexual, la modificación del estilo de vida, sustitución de fármacos vinculados al trastorno cuando sea posible y el tratamiento de las enfermedades asociadas (diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, etc)

En cuanto al tratamiento farmacológico, puede ser de dos tipos:

  1. Tratamiento etiológico (cuando la causa es un trastorno hormonal): se recomienda terapia hormonal sustitutiva con testosterona si los  niveles de testosterona total son inferiores a 8 nmol/L. También a mayores de 65  con niveles bajos que inicialmente no respondieron a los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (IPDE-5)
  2. Tratamiento sintomático: la mayoría de los pacientes se van a beneficiar de él independientemente de la causa. Atendiendo a la dificultad de manejo se clasifican en tratamientos de primera, segunda y tercera línea. Los fármacos se encuadran en primera y segunda línea.

Tratamiento de primera línea: los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, por su eficacia y seguridad, son el tratamiento deviagra divertida elección. En España están comercializados el sildenafilo (Viagra®), tadalafilo (Cialis®) y vardenafilo (Levitra®). En todos los casos es necesario que exista deseo y estimulación sexual previa para que se produzca la erección. Se distinguen sobre todo por sus características farmacocinéticas:

  • Sildenafilo (25,50,100mg): el inicio de la acción es a los 30-60 minutos, la vida media es de 4 horas, persistiendo el efecto durante 6-8 horas. No interacciona con el alcohol, pero la ingesta de comidas grasas puede retrasar el efecto. La dosis de inicio recomendada es de 50 mg y la dosis máxima diaria de 100 mg.
  • Tadalafilo (5,10,20mg): es efectivo desde los 30 minutos, la vida media es de 17 horas y el efecto puede persistir unas 36 horas. La comida y el alcohol no interfieren en su absorción. Se recomienda iniciar con una dosis de 10 mg siendo la dosis máxima diaria de 20 mg. También es efectivo en tratamientos crónicos de 5 mg/día.
  • Vardenafilo (5,10,20mg): el inicio de acción es a los 30 minutos o menos. La vida media es de 4 horas y es efectivo hasta las 6-8 horas. Las comidas grasas retrasan su absorción y no interacciona con el alcohol. La dosis de inicio recomendada es de 10 mg y la máxima, de 20 mg al día.

Los efectos secundarios son leves, relacionados en gran parte con la acción vasodilatadora periférica: cefalea, rubor, congestión nasal y dispepsia. El sildenafilo y vardenafilo pueden provocar alteración visual (cambio en la percepción de los colores) en un porcentaje bajo de casos. El tadalafilo puede provocar dolor lumbar. Por otro lado, se ha observado prolongación del intervalo Q-T con vardenafilo, por lo que hay que tenerlo en cuenta en pacientes que tomen medicamentos con este mismo efecto (quinidina, procainamida, sotalol y amiodarona).

Contraindicaciones: isquemia coronaria activa, insuficiencia cardíaca congestiva con tensión arterial baja y retinitis pigmentaria. Se recomienda precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática severa.

Interacciones:

  • Los nitratos están totalmente contraindicados. Usados al mismo tiempo que los IPDE-5 pueden producir hipotensión potencialmente mortal. Si un paciente sufre angina durante su uso no podrá tomar nitratos hasta las 24h o , en el caso del tadalafilo, una vez transcurridas 48 h  y siempre bajo supervisión médica.
  • Antagonistas alfa-adrenérgicos (para la hipertrofia benigna de próstata): vardenafilo: contraindicación absoluta de asociación; tadalafilo: se puede asociar a tamsulosina y sildenafilo: no se debe asociar en dosis de 50 y 100 mg.
  • Inhibidores del citocromo P450 CYP3A4 (ketoconazol, eritromicina, claritromicina, inhibidores de la proteasa): Al metabolizarse por esta vía puede ser necesario reducir la dosis de IPDE-5.

Tratamiento de segunda línea: se usa un sólo medicamento, alprostadilo (Caverject®), la prostaglandina E1. Existen dos posibilidades:

  • Inyección intracavernosa: la primera dosis ha de ser aplicada bajo la supervisión de un profesional sanitario. El efecto aparece a los 5-15 minutos y la duración depende de la dosis inyectada. Se recomienda usar entre 5-40 microgramos por inyección. No aplicar más de 3 veces por semana y debe transcurrir un periodo mínimo de 24 horas entre inyecciones. Los efectos indeseables pueden ser: erección prolongada, dolor en el pene y fibrosis. Está contraindicado en casos de riesgo de priapismo o hipersensibilidad al fármaco. Advertir a los pacientes que deben consultar con el urólogo si la erección se prolonga más de 4 horas, ya que de no aplicar tratamiento inmediato se podrían producir lesiones en el músculo intracavernoso.
  • Terapia combinada: permite usar dosis más bajas y disminuir los efectos secundarios. La combinación más usada es: paparerina(7,5-45 mg)fentolamina(0,25-1,5 mg)y alprostadilo(10-20microgramos). Los niveles de eficacia son superiores al 90%. La otra combinación posible es sildenafilo con alprostadilo con el inconveniente de los efectos adversos. Estas son alternativas a estudiar en pacientes seleccionados como paso previo a la implantación de una prótesis de pene.

Fuentes de información:

  1. Guía clínica de la disfunción eréctil ( www. fisterra.com)
  2. Documento de Consenso sobre Disfunción Eréctil. Actualizado 2013
  3. Documento de Consenso sobre Disfunción Eréctil. ELSEVIER, vol 29. Núm 05. mayo 2003.  

 

Las vacunas en el embarazo

embarazadas y vacunasLa administración de vacunas durante el embarazo debe considerarse con cautela. Se debe proceder a la vacunación cuando el beneficio sobrepase los riesgos potenciales que podrían derivar de la misma. Al no existir evidencia, el riesgo es fundamentalmente teórico.

En general, las embarazadas deben ser vacunadas cuando:

  • La probabilidad de exposición a la enfermedad es elevada
  • La enfermedad supone un riesgo añadido para la madre o el feto
  • Es improbable que la vacuna cause daño

Atendiendo a su composición microbiológica, las vacunas se clasifican en víricas o bacterianas y estas a su vez, en vivas atenuadas e inactivas o muertas:  “Clasificación de las vacunas” (www. vacunas.org)

VACUNAS CONTRAINDICADAS:

Como norma general, las de microorganismos vivos atenuados. Se debe evitar el embarazo en los tres meses siguientes a la administración. Lógicamente, se debe interrogar a las mujeres en edad fértil que vayan a recibir este tipo de vacunas sobre la posibilidad de que estuvieran embarazadas. Son las siguientes:

  • Viruela
  • Sarampión
  • Rubeola
  • Parotiditis
  • Varicela
  • Cólera oral
  • Tifoidea oral
  • BCG (tuberculosis)
  • Encefalitis japonesa (gérmenes atenuados)

La vacuna contra la viruela es la única que ha demostrado provocar daño al feto, por tanto, recibir una vacuna de virus vivos atenuados de forma inadvertida durante el embarazo, no debe ser considerado una razón para su interrupción. Las embarazadas deben ser evaluadas sobre la inmunidad a la rubeola y varicela. En caso de ser susceptibles, deberán recibir la vacuna inmediatamente después del parto. Del mismo modo, en el tercer trimestre se determinará la presencia de HBsAg (antígeno de superficie de la hepatitis B). En caso de  resultado positivo, el bebé debe recibir la inmunoglobulina B (HBIG) y comenzar con la serie de vacunación contra la enfermedad dentro de las primeras 12 horas después del nacimiento.

VACUNAS NO RECOMENDADAS:

  • Vacuna frente a papilomavirus (HPV):  si se hubiese iniciado la pauta de vacunación, administrar las dosis restantes tras el parto.
  • Vacuna frente a la fiebre amarilla: advertir sobre el riesgo de viajar a lugares endémicos y si es ineludible, proceder a la vacunación.

VACUNAS RECOMENDADAS SÓLO EN SITUACIONES ESPECIALES:

Entendemos por situaciones especiales, la presencia de patologías previas,  exposición al virus,  riesgo alto de exposición por viajes a zonas altamente endémicas, estilo de vida, etc.

  • Vacuna frente a la hepatitis B
  • Vacuna frente a la hepatitis A
  • Vacuna inactivada frente a encefalitis japonesa
  • Vacuna tifoidea de polisacáridos
  • Vacuna frente a la rabia
  • Vacuna inactivada frente a la poliomielitis
  •  Las vacunas meningocócicas de polisacáridos o conjugadas, mono o tetra-valentes
  • Vacuna neumocócica de polisacáridos
  • Vacuna Hib (Haemophilus influenzae tipo B)
  • Vacuna frente a la difteria, tétanos y tosferina (dtpa) o frente a difteria y tétanos (dt):

Si la embararazada no ha recibido una dosis de dtpa en los últimos cinco años y el riesgo de tosferina es alto, se le puede administrar en el tercer trimestre en lugar de tras el parto pues la inmunización es más rápida.

Es preferible completar la serie dt antes del embarazo, sin embargo, todas las que no estén vacunadas, o lo estén parcialmente, deben completar la serie primaria, así como recibir la dosis de recuerdo cuando esté indicada.

VACUNAS RECOMENDADAS:

La única vacuna que se recomienda indiscriminadamente en todas las embarazadas es la de la gripe. La gripe puede revertir mayor gravedad en este colectivo debido a las posibles complicaciones cardíacas y pulmonares, por otra parte, protegemos también al bebé en sus primeros meses de vida.  Se debe aplicar la vacuna inactivada durante la temporada gripal en cualquier momento del embarazo.

Como medida de precaución, no se deberían administrar vacunas en el primer trimestre de la gestación.

Fuentes de información:

Vacunación en el embarazo ( www. Fisterra.com)

Medicamentos y embarazo. Boletín Infac

Asociación española de vacunología (www. vacunas.org)

La dispensación, a propósito de una tesis doctoral

Tres de cada cuatro pacientes no saben que medicamentos toman. Así rezaba el titular de un artículo publicado por el periódico ABC  el pasado 11 de julio. En él se hace referencia a las conclusiones de una tesis doctoral, llevada a cabo en la Facultad de Medicina de Murcia, en la que la flamante doctora lanza un guante que hoy, tengo a bien recoger. En concreto, la investigación revela que un 51’1% de los pacientes encuestados no conocía el medicamento que se les había prescrito y un 25’3% tenía un conocimiento insuficiente. En fin, como comprenderéis, considerar este resultado “alarmante” sería quedarse corto.

Primeramente, aunque pueda parecer obvio, me gustaría recordar que la Ley 16/1997, de 25 de abril, de regulación de servicios de las Oficinas de Farmacia, incluye entre los deberes del farmacéutico el informar a los pacientes sobre el tratamiento farmacológico. Así mismo, la Ley 29/2006, de garantías de uso racional de medicamentos y productos sanitarios, en el capítulo IV, dice textualmente “los farmacéuticos participarán en la realización del conjunto de actividades destinadas a la utilización racional de los medicamentos, en particular, a través de la dispensación informada al paciente

No olvidemos que estamos hablando de “dispensación”, es decir, lo que constituye a día de hoy la actividad central del farmacéutico. Entregar un medicamento no es dispensar, si así fuera, cualquier máquina expendedora resultaría  mucho más eficiente. La dispensación es un acto complejo que requiere tiempo y personal cualificado. A modo de síntesis, debería seguir el siguiente protocolo:

En desagravio de mi gremio, debo añadir que transmitir toda esta información muchas veces  es imposible, simplemente, por falta de datos. Si no conocemos el diagnóstico, por ejemplo, la información que podemos dar es muy limitada. No tenemos acceso a la historia clínica, ni se nos facilita el que pueda existir una comunicación fluida con el médico.

Probablemente es pura ingenuidad, pero no puedo evitar preguntarme cómo es posible que la legislación nos obligue a contribuir al uso racional del medicamento y al mismo tiempo no nos conceda las herramientas necesarias para hacerlo con rigor. Transmitir “a ciegas” lo que el médico ha estipulado creo que tiene poco que ver con la información efectiva que se le debería exigir a un profesional del medicamento. Por otra parte, el único sistema de vigilancia que existe sobre el acto de dispensación es la verificación, por parte de la administración, de que el medicamento que se entrega coincida con el prescrito. Por tanto, el que se lleve a cabo con más o menos rigurosidad  va a depender exclusivamente del sentido de la responsabilidad profesional de cada uno. Ni que decir tiene que en tiempos de crisis y de reducciones de personal todo esto se torna aún más peligroso. Quizás una buena forma de control, aparte de las que puedan ejercer las instituciones, sería educar al ciudadano sobre lo que realmente es un farmacéutico y lo que se debe esperar de él. Esto puede parecer algo evidente, pero ciertamente no lo es. A lo largo de mi vida profesional he constatado que existe una gran confusión.

La autora de la tesis, Araceli Clavel Rojo, sugiere como vías de solución, una redacción óptima y efectiva de los prospectos por parte de los laboratorios y un mayor protagonismo del farmacéutico como último profesional al que tiene acceso el paciente antes de tomar la medicación. Desde aquí, me adhiero a su propuesta, no sin antes recalcar la necesidad de implantar los mecanismos pertinentes que nos permitan tener una visión global del paciente y su tratamiento. El que un 75% de los pacientes carezca de la información adecuada sobre sus medicamentos es motivo más que suficiente para, como mínimo, pararse a reflexionar sobre la eficacia de los sistemas habilitados para ello.

Ketoconazol oral fuera de juego

hongos

El pasado 11 de octubre fué hecho pública la decisión de la Comisión Europea de suspender la autorización de comercialización en la Unión Europea de los medicamentos de administración oral que contienen ketoconazol. A raíz de esto, la AEMPS emitió una nota el día 24 para informar de lo siguiente:

  • La fecha efectiva de la suspensión de comercialización será el próximo 6 de noviembre. A partir de este día no se podrán prescribir ni dispensar medicamentos de administración oral que contengan ketoconazol en sus indicaciones actualmente autorizadas. Fungarest® y Ketoconazol Ratiopharm® son las dos especialidades comercializadas en España.
  • A partir del 6 de noviembre, excepcionalmente y de forma individualizada para cada paciente, se podrá solicitar desde los hospitales ketoconazol de administración oral mediante el procedimiento de suministro de medicamentos en situaciones especiales.

El ketoconazol es un antifúngico, derivado del imidazol, que se encuentra disponible para administración sistémica (en comprimidos) o local ( en gel, crema y óvulos). El motivo de la suspensión, según la nota de la AEMPS, ha sido un balance beneficio-riesgo desfavorable en base a su toxicidad hepática  y a la existencia de otras alternativas terapéuticas disponibles más seguras. Esta conclusión no es aplicable a la absorción tópica de ketoconazol ya que la absorción sistémica es muy pequeña. La toxicidad hepática de ketoconazol puede causar hepatitis, cirrosis e insuficiencia hepática habiéndose notificado casos de fallecimiento o que han requerido trasplante. El inicio de estas alteraciones generalmente ocurre entre el primer y sexto mes de tratamiento, aunque se han registrado casos de aparición incluso más temprana a las dosis recomendadas.

En España el ketoconazol está indicado para:

  • Micosis sistémicas y profundas debidas a hongos susceptibles, las cuales se tratan generalmente con antimicóticos más recientes bajo supervisión especializada.
  • Tratamiento profiláctico de pacientes inmunocomprometidos con mayor riesgo frente a las infecciones por hongos.
  • Candidiasis vaginal recurrente siempre que no respondan al tratamiento local.
  • Casos recalcitrantes de micosis superficiales debidas a hongos susceptibles. Aquellos casos que no responden al tratamiento con antifúngicos locales o que por las características de las lesiones no puedan ser tratadas localmente.

Aprovechando la ocasión, creo que sería oportuno recordar cuáles son los antifúngicos orales de elección en los casos más habituales entre los anteriormente citados:

En el caso de las infecciones superficiales complementaré la información gracias a ese estupendo blog dermatológico que es Dermapixel.

El objetivo de este post, como habréis adivinado, no era otro que recordar la inminente suspensión del ketoconazol oral y aprovechar la ocasión para revisar cuáles son los antifúngicos orales recomendados en aquellos casos (no pertenecientes al ámbito hospitalario o especializado) para los que estaba indicado.

Finalmente, ni que decir tiene que estaré encantada de cualquier cosa que queráis añadir, comentar, sugerir o criticar sobre este post, los anteriores y los que estén por venir.